Pedido de Prácticas Psicológicas

SE REQUIERE:
  • Hoja membretada del prestador. En el membrete debe estar el nombre completo, título, número de matrícula profesional, domicilio de atención y teléfono.
  • Nombre y apellido del paciente.
  • Obra Social.
  • Número de afiliado.
  • Práctica solicitada.
  • Código de la práctica solicitada y cantidad de sesiones.
  • Firma y Sello del prestador.
  • Fecha.
ADJUNTAR LA HISTORIA CLÍNICA DEL PACIENTE, en obras sociales que los solicitan (en hoja membretada) con los siguientes datos:
  • Primer y Segundo pedido: Motivo de consulta y sintomatología.
  • Tercer pedido: Diagnóstico descriptivo o estructural.
  • A partir del cuarto pedido: Diagnóstico y evolución.