Pedido de Prácticas Psicológicas para las Obras Sociales
SE REQUIERE:
- Hoja membretada del prestador. En el membrete debe estar el nombre completo, titulo, número de matrícula profesional, domicilio de atención y teléfono o celular.
- Nombre y apellido del paciente
- Obra Social
- Número de afiliado
- Práctica solicitada
- Código de la práctica solicitada y cantidad de sesiones
- Firma y Sello del prestador
- Fecha
ADJUNTO LA HISTORIA CLÍNICA DEL PACIENTE, en obras sociales que los solicitan (en hoja membretada):
- Primer y Segundo pedido: Motivo de consulta y sintomatología
- Tercer pedido: Diagnóstico descriptivo o estructural
- A partir del cuarto pedido: Diagnóstico y evolución.